Erektilní dysfunkce představuje časté onemocnění, které postihuje především muže starší 40 let. Etiologie je různorodá, často multifaktoriální, k diagnostice je proto potřeba přistupovat komplexně. Důležité je pátrat po příčině erektilní dyfunkce a léčit nejen potíže s erekcí, ale pokud je to možné, tak i základní onemocnění. Nejčastější rizikové faktory erektilní dysfunkce jsou shodné s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění, proto může být varovným signálem vzniku kardiovaskulárních příhod. Článek shrnuje aktuální možnosti léčby.
Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako trvalá, minimálně po dobu šesti měsíců trvající neschopnost dosáhnout a udržet erekci k uspokojivé sexuální aktivitě. Ta přitom výrazně negativně ovlivňuje kvalitu života nejenom samotného pacienta, ale i jeho partnera, a může vést k narušení významné sféry jejich partnerského soužití. Téměř každý muž v průběhu sexuálního života zaznamená krátké většinou situační epizody problémů s erekcí, které ve většině případů spontánně odezní a nevyžadují žádnou léčbu. Pokud se potíže vyskytují déle než 3-6 měsíců nebo pokud dochází k selhání erekce ve více než čtvrtině pokusů o sexuální styk, je na místě vyhledat lékařskou péči. Podle doby vzniku můžeme ED rozdělit na primární, manifestující se od počátku sexuálního života, a sekundární, které se projeví po různě dlouhé periodě normálního sexuálního života.
Prevalence
Poruchy erekce jsou v mužské populaci časté, jejich prevalence narůstá s věkem. Mohou se ovšem vyskytovat i u mladších pacientů. Analýza recentně publikovaných prací provedená International Consultant Commitee for Sexual Medicine potvrdila výraznou věkovou závislost u ED. U mužů mladších 40 let je prevalence 1-10 %, u mužů mezi 40-49 lety pak 2-15 %. Ve věkové skupině 60-69 let prevalence poruch erekce výrazně narůstá na 20-40 %, u mužů nad 70 let je mezi 50-100 %. Ve věkové skupině 50-59 let se prevalence výrazně geograficky lišila, v evropských studiích byl výskyt poruch erekce mezi 20-30 %, v amerických studiích od 6 do 35 %. Podle aktuálního průzkumu z roku 2013 trpí v České republice každý pátý muž ve věku od 35 do 65 let určitou formou erektilní dysfunkce. Spokojenost se sexuálním životem vyjádřilo 57 % dotázaných.
Fyziologie erekce
Erekce je komplexní neurovaskulární děj, při kterém dochází k relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles. Po adekvátní erotické stimulaci jsou v mozku generovány proerekční impulzy, které jsou dále přenášeny oxytocinergními/dopaminergními neurony do parasympatického míšního erekčního centra (S2-S4). Odtud jsou impulzy dále vedeny parasympatickými nervovými vlákny (nn. erigentes) cestou plexus hypogastricus do kavernózních nervů. Stimulací cholinergních parasympatických vláken končících v endotelových buňkách kavernózních těles dochází k aktivaci enzymu NO-syntázy, který katalyzuje vznik oxidu dusnatého (NO) z L-argininu a O2. NO dále aktivuje guanylátcyklázu, dochází k přeměně guanozintrifosfátu (GTP) na cyklický guanozinmonofosfát (cGMP), který stimuluje defosforylaci lehkých řetězců myozinu a vyvolá relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles. Svalová relaxace vede ke kompresi odvodných žil a zamezení odtoku žilní krve z penisu. Současně dochází k dilataci drobných artérií a arteriol a ke zvýšení přítoku krve do kavernózních těles.
Patofyziologie a etiologie erektilní dysfunkce
ED je často multifaktoriální. Podle příčiny dělíme ED na psychogenní, organické, polékové a smíšené. Rizikové faktory vzniku organické ED a léky vyvolané polékové ED jsou shrnuty v Tab. 1.
PSYCHOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE
Psychogenní složka se podílí na velkém množství poruch erekce, ať už samostatně nebo v kombinaci s organickými příčinami. Přibližně 20 % ED je psychogenní etiologie. Pro psychogenní ED je charakteristický náhlý začátek obtíží, obtíže jsou často vázány na konkrétního partnera či situaci. Noční a ranní erekce, stejně jako erekce při masturbaci, bývá dostatečná. Poruchy erekce se vyskytují u celé řady psychiatrických onemocnění, typicky u neurotické poruchy osobnosti. Hlavní faktor negativně působící na psychiku je úzkost ze selhání, předchozí traumatické zážitky, zdravotní problémy, problémy ve vztahu a stresové situace. V léčbě hraje důležitou roli psychoterapie, případně PDE 5 inhibitory v malé dávce, nejlepší výsledky má pak kombinace obou léčebných přístupů.
ORGANICKÁ EREKTILNÍ DYSFUNKCE
Problémy s erekcí typicky vznikají pozvolna a zhoršují se s věkem. Potíže nebývají vázány na konkrétního partnera či situaci. Často se jedná o pacienty s mnoha rizikovými faktory, s chronickými onemocněními, užívající četné medikamenty. Schematicky můžeme organické příčiny dále dělit na vaskulogenní, neurogenní, endokrinní a anatomické.
Vaskulogenní příčiny
Většina poruch erekce vzniká na cévním podkladě. Výskyt ED u mužů nad 40 let silně koreluje s kardiovaskulárními rizikovými faktory, jako jsou hypertenze, diabetes, hyperlipidémie, ischemická choroba srdeční a metabolický syndrom. Typický je především současný výskyt poruch erekce s ischemickou chorobou srdeční.(9) Aterogenním mechanismem dochází k porušení funkce endotelu, provázené snížením syntézy NO, za současného zvýšení periferní sympatické aktivity a zvýšené exprese prozánětlivých cytokinů. Cévy ztrácí svou schopnost adekvátně reagovat na vazodilatační působky. Byla prokázána korelace mezi výskytem poruch erekce a zvýšeným rizikem vzniku závažných kardiovaskulárních příhod v budoucnu. Tento fenomén souvisí také s průměrem postižených cév, penilní artérie má 1-2 mm v průměru, ramus interventricularis anterior 3-4 mm. Aterosklerotický plát shodné velikosti způsobí v penilní artérii větší alteraci přítoku krve a bude se dříve klinicky manifestovat - erektilní dysfunkcí. Na ED je nutno pohlížet jako na varovný signál kardiovaskulárního onemocnění s rizikem pozdějších náhlých kardiovaskulárních příhod. U pacientů trpících hypertenzí je prevalence ED v rozmezí od 15-25 %.
Neurogenní příčiny
Porušení centrální nebo periferní autonomní inervace, vedoucí k nedostatečné relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles, je spojeno s poruchami erekce. Mezi onemocnění negativně ovlivňující erekci porušením centrální inervace patří roztroušená skleróza, poranění míchy, morbus Parkinson, epilepsie, stavy po cévních mozkových příhodách a některé nádory CNS (centrálního nervového systému). Z periferních příčin bývá nejčastější diabetická neuropatie. U operačních výkonů v malé pánvi (např. radikální prostatektomie, cystektomie) je riziko iatrogenního poranění kavernózních nervů s následnou poruchou erekce. Prevalence ED po radikální prostatektomii je 25-75 %. U nervy šetřící radikální prostatektomie je nejdůležitějším prediktorem zachování potence po operačním výkonu kvalita erekce před výkonem. Na postoperační ED se podílí více faktorů. Poraněním kavernózních nervů dochází k fibróze kavernózních těles spojené s atrofií hladké svaloviny. Vliv má také snížený přítok krve při poranění cévního zásobení. ED je častá rovněž po radioterapii či brachyterapii např. pro karcinom prostaty.
Endokrinní příčiny
Testosteron hraje důležitou roli v sexuálních funkcích, vliv má především na libido, samotný mechanismus erekce není na testosteronu přímo závislý. Na centrální úrovni ovlivňuje testosteron syntézu, skladování a uvolňování pro-erekčních mediátorů jako dopamin, NO a oxytocin. Testosteron dependentní jsou také parasympatická nervová zakončení v kavernózních tělesech, jejichž stimulací dochází k syntéze NO. Reguluje rovněž expresi a aktivitu PDE 5 a podílí se na relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles. Hypogonadismem trpí 20-40 % mužů starších 40 let. Snížení libida je pozorováno již při poklesu hladiny testosteronu pod 15 nmol/l, ED se typicky projevuje až při nižších hladinách testosteronu, pod 8 nmol/l. U pacientů s ED a s nízkou hladinou testosteronu je prvním krokem v léčbě substituce testosteronu, nejčastěji v perorální nebo intramuskulární formě. Ke zlepšení erekční funkce dochází za 4-12 týdnů po zahájení substituce. Negativní vliv na erekci a libido má také hyperprolaktinémie. U mužů s hyper-/hypotyreózou mohou být vyjádřeny potíže s erekcí, ale častější jsou poruchy ejakulace. U pacientů trpících diabetem je prevalence ED až třikrát vyšší než v běžné populaci a úzce souvisí s kompenzací diabetu, komplikacemi a délkou trvání onemocnění. Až u 12 % pacientů je ED prvním příznakem tohoto onemocnění. Přestože diabetes patří mezi endokrinní onemocnění, na vzniku poruch erekce má vliv především sekundární neurovaskulární postižení.
Anatomické příčiny
Poruchy erekce mohou být způsobeny i morfologickými změnami zevního genitálu, vrozenými nebo získanými, např. morbus Peyronie, hypospadie, epispadie, mikropenis nebo posttraumatické změny. Zvláštní skupinu tvoří venogenní ED. Tento typ je způsoben abnormálním žilním odtokem z kavernózních těles. Mezi možnosti kauzální léčby patří sklerotizace či podvaz žil, které se podílejí na venózním úniku. Poruchy erekce se často vyskytují i v souvislosti s dalšími urologickými onemocněními - hyperplazií prostaty, karcinomem prostaty nebo stavem po urologických operacích. Výrazná koincidence byla prokázána mezi symptomy dolních močových cest (LUST - lower urinary tract symptoms)/hyperplazií prostaty a ED u starších mužů. 71-80 % pacientů, kteří vyhledají lékaře pro obtíže s močením, má současně problémy s erekcí.
EREKTILNÍ DYSFUNKCE POLÉKOVÁ ČI VYVOLANÁ DALŠÍMI NOXAMI
U velkého množství léků byl zaznamenán negativní vliv na erekci. Z psychiatrických léků je největší riziko poruch erekce spojeno s užíváním antipsychotik, s negativním vlivem na erekci je třeba počítat také při užívání antidepresiv. Výskyt sexuálních dysfunkcí zaznamenaných při užívání nejčastějších antidepresiv je v rozmezí od 25 do 80 % v závislosti na typu léku. U léků z kategorie antihypertenzív byl prokázán negativní vliv na erekci u betablokátorů (mimo nebivolol) a thiazidových diuretik. U léků ze skupiny ACE-inhibitorů a blokátorů kalciových kanálů nebyl prokázán žádný negativní vliv na erekci, u angiotenzin II inhibitorů se dokonce předpokládá pozitivní efekt. Zajímavá jsou hodnocení užívání statinů. Chronické užívání statinů snižuje hladinu cholesterolu, prekurzoru pro pohlavní hormony, způsobuje tak hypogonadismus a vede ke zhoršení erektilních funkcí. Oproti tomu statiny podávané v kombinaci s inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE 5 inhibitory) zlepšují jejich účinek. Negativně na erekci působí i dlouhodobé užívání ezetimibu a fibrátů. Negativní vliv byl prokázán i některých antiarytmik (amiodaron, dioxin), léků zvyšujících hladinu prolaktinu (např. opiáty, antihistaminika) nebo léků snižujících hladinu testosteronu. Nikotinismus má prokazatelně negativní vliv na erekci. Riziko ED u kuřáků je 1,5krát vyšší než u nekuřáků. Pokud jsou společně s nikotinismem přítomné další rizikové faktory, riziko erektilní dysfunkce se výrazně zvyšuje. Skončení s kouřením vede k rychlému zlepšení erekce. Jedním z patofyziologických mechanismů vlivu kouření na zhoršení kvality erekce je downregulace osy NO/cGMP v penilní tkáni a zvýšení oxidativního stresu. Poruchy erekce jsou časté u uživatelů drog - především heroinu, amfetaminu a MDMA.
Diagnostika erektilní dysfunkce
Základem diagnostiky ED je pečlivý odběr obecné anamnézy se zaměřením na rizikové faktory vzniku poruch erekce, současné komorbidity, užívané léky, prodělané operace a úrazy. Sexuální anamnéza zahrnuje informace o předchozích a současných sexuálních vztazích, současném psychickém stavu, libidu, začátku a době trvání poruchy erekce, přítomnosti nočních a ranních erekcí, schopnosti dosažení erekce, kvalitě a době trvání erekce při sexuální aktivitě s partnerkou a při masturbaci. Dále na prožívání orgasmu, charakteru ejakulace a její eventuální poruchy. V ideálním případně je vhodný také pohovor s partnerem. Nejčastěji se k hodnocení kvality erekce používá IIEF-5 (International Index of Erectile Function) dotazník. K posouzení tvrdosti erekce slouží stupnice tvrdosti erekce (Erection Hardness Scale). Fyzikální vyšetření by mělo být vždy provedeno se zaměřením na urogenitální, endokrinní a vaskulární systém. Fyzikální vyšetření může odhalit některá onemocnění, např. morbus Peyronie, zvětšení či nádor prostaty nebo známky svědčící pro hypogonadismus (drobná, atrofovaná varlata, málo vyjádřené sekundární pohlavní znaky). U každého pacienta nad 40 let je nezbytné vyšetření per rectum. Vhodná je také kontrola tlaku a tepové frekvence. U všech pacientů je doporučeno provedení vyšetření lipidového profilu, lačné glykémie a hladiny testosteronu. Další biochemická či hormonální vyšetření jsou doporučena pouze u vybraných pacientů. V indikovaných případech je možno doplnit další vyšetření, např. ultrazvukové dopplerovské vyšetření penisu po intrakavernózní aplikaci vazoaktivní látky k vyloučení venogenní ED, angiografii či kavernozografii.
Terapie erektilní dysfunkce
Důležitá je identifikace etiologie a rizikových faktorů vedoucích k ED. Pokud je to možné, léčba by měla být zaměřená na potlačení vyvolávající příčiny. Ve většině případů se však jedná o léčbu symptomatickou. Podle doporučení Evropské urologické společnosti se léčba ED dělí následovně: v první linii léčby je doporučena perorální farmakoterapie, především inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE 5 inhibitory), dále užití podtlakové pumpy spolu s konstrikčním kroužkem, a psychoterapie, nově i léčba rázovou vlnou. Intrakavernózní a intrauretrální aplikace vazoaktivních látek patří k druhé linii léčby. Při selhání všech předchozích modalit je ve třetí linii léčby doporučováno řešení chirurgické - implantace penilní protézy. V budoucnu se předpokládá využití metod tkáňového inženýrství a genové terapie v léčbě ED. Bylo prokázáno, že ke zlepšení erekce výrazně přispívá také změna životního stylu - správná životospráva, zvýšení pohybové aktivity, redukce tělesné hmotnosti a skončení s kouřením.
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA
Metodu první volby v léčbě ED představuje perorální farmakoterapie. Rozlišujeme dva typy preparátů - léky s centrálním a s periferním působením. Nejpoužívanější jsou PDE 5 inhibitory.
PDE 5 inhibitory
PDE 5 inhibitory představují léčbu první volby u pacientů s poruchou erekce. Jedná se o široce užívané, dobře tolerované a bezpečné preparáty s minimem nežádoucích účinků. Úspěšně se používají dle potřeby (on demand, před sexuální aktivitou) a od roku 2009 je tadalafil 5 mg schválen i k dennímu použití. Mezi celosvětově rozšířené PDE 5 inhibitory patří sildenafil, tadalafil a vardenafil. Mechanismus účinku PDE 5 inhibitorů Všechny PDE 5 inhibitory mají shodný mechanismus účinku. Inhibují enzym fosfodiesterázu 5, který katalyzuje degradaci cGMP. Dochází ke zvýšení koncentrace a prodloužení doby účinku cGMP, který umožňuje relaxaci hladkých svalových vláken a facilitaci erekce. Účinek PDE 5 inhibitorů je závislý na intaktních parasympatických nervových zakončeních, dostatečné produkci NO a cGMP a na dostatečné sexuální stimulaci. PDE 5 inhibitory jsou účinné téměř u všech typů ED, ať už se jedná o poruchu erekce s větším podílem psychogenní či somatické složky. Tento mechanismus však není účinný, pokud jsou porušena parasympatická nervová vlákna a nedochází k produkci cGMP, jako např. po operacích v oblasti pánve, při autonomních neuropatiích, zejména u diabetes mellitus. Užití PDE 5 inhibitorů dle potřeby PDE 5 inhibitory se užívají dle potřeby (on demand) - před plánovaným sexuálním stykem. Rychlost nástupu účinku tří nejčastějších PDE 5 inhibitorů je srovnatelná, v rozmezí 16-30 min.
Rychlost nástupu účinku sildenafilu a vardenafilu může být ovlivněna současným příjmem tučného jídla, oproti tomu nástup účinku tadalafilu je nezávislý na příjmu potravy. Hlavní rozdíl mezi jednotlivými PDE 5 inhibitory je doba jejich působení. Účinek krátkodobých PDE 5 inhibitorů, sildenafilu a vardenafilu, se pohybuje v rozmezí 4-8 h. Oproti tomu, dlouSildenafilpůsobící PDE 5 inhibitor tadalafil má až 36hodinovou dobu účinku. Účinnost PDE 5 inhibitorů je vysoká. Přestože účinnost dosažení erekce dostačující k vaginální penetraci je vysoká již po první dávce, u většiny párů je nutno 3-8 pokusů (2-8 týdnů) k dosažení plné efektivity PDE 5 inhibitoru.(33) I při dlouhodobém užívání nedochází ke snížení účinnosti. U pacientů, kteří měli možnost vyzkoušet všechny tři typy PDE 5 inhibitorů, je nejvyšší preference u tadalafilu - 52-65 % (u sildenafilu 8-30 %, u vardenafilu 12-20 %); důvodem je delší doba působení tohoto preparátu, která umožňuje větší svobodu v sexuálním životě bez nutnosti plánování sexuální aktivity. I přes vysokou účinnost a bezpečnost PDE 5 inhibitorů ukončí 45-78 % pacientů užívání po 6-24 měsících, mezi nejčastější důvody patří nesplnění očekávání (42 %), vysoká cena (37 %) a ztráta zájmu o sexuální aktivitu (31 %).(2) PDE 5 inhibitory jsou bezpečné léky s minimem nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky souvisí s neselektivní inhibicí PDE enzymů, které se nachází v jiných lokalizacích než v kavernózních tělesech, především v cévách a srdci, urogenitálním a gastrointestinálním traktu.
Mezi typické nežádoucí účinky všech dostupných PDE 5 inhibitorů patří bolesti hlavy, dyspepsie a rinitida. Po užití tadalafilu se mohou objevit bolesti svalů a zad (u 6 % pacientů), po užití sildenafilu poruchy vizu (5 %). Téměř jedinou absolutní kontraindikací k léčbě PDE 5 inhibitory představuje současná léčba nitráty. Potenciací vazodilatačního efektu nitrátů hrozí riziko symptomatické až letální hypotenze. Za bezpečný interval mezi podáním nitrátu a PDE 5 inhibitoru je považováno 24 hodin u krátkodobě působících PDE 5 inhibitorů a 48 hodin u dlouhodobě působícího inhibitoru. U současného užívání s alfa-blokátory hrozí riziko symptomatické posturální hypotenze, doporučuje se minimálně 6hodinový interval mezi léky. Opatrnosti je třeba při podávání PDE 5 inhibitorů pacientům se zvýšeným rizikem vzniku priapismu, např. při leukémii či mnohočetném myelomu. Přestože nebyla jednoznačně prokázána souvislost mezi podáváním sildenafilu a vznikem přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION, non-arteric anterior ischemic optic neuropathy), je třeba dbát opatrnosti u pacientů s vyšším rizikem tohoto onemocnění - věk nad 50 let, ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes, hyperlipidémie, nikotinismus a poruchy vizu.
Tadalafil ke každodennímu užití Od roku 2009 je PDE 5 inhibitor tadalafil schválen v dávce 2,5 mg a 5 mg k dennímu užívání. Dávkování jedenkrát denně představuje účinnou a bezpečnou alternativu k podání dle potřeby a poskytuje větší možnost spontánnosti v sexuálním životě bez nutnosti plánování sexuální aktivity. Mnoho studií také prokázalo příznivý efekt denního podávání PDE 5 inhibitorů na zlepšení mikčních obtíží. Zlepšení IPSS po podávání PDE 5 inhibitoru je srovnatelné se zlepšením IPSS při užívání alfalytika.
Od roku 2011 je denní použití tadalafilu 5 mg schváleno i v této indikaci. Nové PDE 5 inhibitory Nové PDE 5 inhibitory jsou testovány v randomizovaných, kontrolovaných studiích a vykazují shodnou účinnost a bezpečnostní profil jako široce používané PDE 5 inhibitory - sildenafil, tadalafil a vardenafil. Avanafil je nový krátce působící PDE 5 inhibitor s velmi rychlým nástupem účinku a dobou účinku delší než 6 hodin. Z dostupných PDE 5 inhibitorů má nejrychlejší nástup účinku, do 15 minut, absorpce není výrazně ovlivněna současným příjmem potravy. Nežádoucí účinky jsou srovnatelné se třemi nejvíce užívanými PDE 5 inhibitory. Tento preparát je nově dostupný i v ČR. Undenafil je nový dlouhodobě působící PDE 5 inhibitor, s rychlým nástupem a délkou účinku srovnatelnou s tadalafilem. Tento preparát je schválen k použití v Rusku a Koreji k léčbě dle potřeby i dennímu použití. Tab. 2 shrnuje vlastnosti, doporučenou počáteční dávku, doporučené dávkování, dobu nástupu účinku a dobu působení PDE 5 inhibitorů dostupných v ČR - sildenafilu, tadalafilu, vardenafilu a avanafilu.
DALŠÍ MOŽNOSTI PERORÁLNÍ FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY
V omezené míře se v léčbě ED používají i další perorální preparáty, jejich účinek je však ve srovnání s PDE 5 inhibitory všeobecně nižší.
Apomorfin
Apomorfin působí jako centrální agonista D1 a především D2 dopaminergních receptorů, centrálním mechanismem se podílí na zprostředkování erekce. Výhodou je dobrý bezpečnostní profil s minimem nežádoucích účinků. Účinek apomorfinu na zlepšení erekce je v porovnání s placebem velmi malý, srovnání apomorfinu s PDE 5 inhibitory prokázalo jednoznačnou superioritu PDE 5 inhibitorů. Ve většině zemí, včetně ČR, již není distribuován.
Yohimbin
Yohimbin je alfa2-adrenergní antagonista, který centrálním mechanismem inhibuje dráhy tlumící erekci, periferně působí proti vazokonstrikci penilních artérií způsobené uvolněním adrenalinu a noradrenalinu, současně podporuje relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles. Působí tedy jako sexuální tonikum. Účinnost yohimbinu u pacientů s organickou ED je pouze o něco vyšší než účinnost placeba. Podávání je doporučeno pouze u pacientů s neorganickou poruchou v dávce 10 mg třikrát denně po dobu maximálně dvou měsíců nebo v dávce 10-15 mg 30 min před plánovanou sexuální aktivitou. Nejčastější nežádoucí účinky jsou anxieta, tachykardie, palpitace, nespavost a agitovanost. V ČR je k dostání pouze jako magistraliter.
L-arginin
L-arginin je prekurzorem syntézy NO. Doporučené dávkování je 3 g/den. L-arginin je součástí několika volně prodejných přípravků na podporu erekce. Zatím není k dispozici dostatek reprezentativních studií dokazujících účinnost tohoto přípravku.
Vakuová pumpa a konstrikční kroužek
Použití vakuové pumpy je jednoduchou, bezpečnou a cenově dostupnou metodu, kterou lze použít u všech typů ED. Použití se doporučuje v první linii léčby. Efektivita této metody je srovnatelná s podáváním PDE 5 inhibitorů či intrakavernózní aplikací. Penis je zasunut do plastového válce, ve kterém je vytvářen podtlak. Podtlak zvýší přítok krve do kavernózních těles a dojde k erekci, poté se na kořen penisu nasadí konstrikční kroužek, který erekci udrží. Konstrikční kroužek je nutné po 30 minutách opět sejmout, aby nedošlo k ischemickému poškození tkáně kavernózních těles. Nevýhodou podtlakové erekční pumpy je skutečnost, že erekce vyvolaná málo okysličenou krví nepůsobí přirozeně. Penis má cyanotické zabarvení, na dotyk je chladnější a báze penisu není příliš stabilní, manuální asistence při vaginální penetraci je nutná. Pro výše uvedené důvody není vakuová pumpa pacienty dobře akceptována, vhodné je její použití spíše u starších stálých párů s nízkou frekvencí sexuálního styku. Mezi nežádoucí účinky patří dyskomfort při užití konstrikčního kroužku, vznik sufuzí, petechií a raritně i hematomu penisu. Riziko je zvýšené u pacientů s antikoagulační terapií. Vakuovou pumpu je možno kombinovat s perorálními, intrauretrálně i intrakavernózně aplikovanými léky.
Terapie rázovou vlnou
Novou neinvazívní terapii v léčbě ED představuje lokální aplikace rázových vln nízké intenzity. Mechanickou stimulací dochází k indukci angiogeneze a zlepšení prokrvení penisu. Studie potvrdily pozitivní efekt tohoto typu léčby na erektilní funkce. Terapie rázovou vlnou je neinvazívní, nebolestivá, bez nutnosti sedace.
Lokální terapie prostaglandiny
U 30-40 % pacientů není perorální farmakoterapie PDE 5 inhibitory dostatečně účinná. Další možnost léčby představuje transuretrální a intrakavernózní aplikace prostaglandinů. Intrakavernózní aplikace je jednoznačně účinnější než intrauretrální. Mechanismus účinku prostaglandinu E1 Prostaglandin E1 (PGE1) aktivuje enzymu adenylátcyklázu, který katalyzuje přeměnu adenozintrifosfátu (ATP) na cyklický adenozinmonofosfát (cAMP). Zvýšení intrakavernózní koncentrace cAMP vede ke snížení koncentrace vápníkových iontů, k hyperpolarizaci a relaxaci svaloviny kavernózních těles. Efekt PGE1 je umocněn inhibicí uvolnění noradrenalinu z adrenergních nervových zakončení a supresí sekrece angiotenzinu II do tkáně kavernózních těles. Transuretrální aplikace prostaglandinů PGE1 (prostaglandin E1, syn. aloprostadil) se aplikuje do zevního ústí močové trubice těsně po mikci pomocí jednorázového aplikátoru (MUSE - medicated urethral system for erection). Mezi nejčastější nežádoucí účinky této formy aplikace patří bolesti v močové trubici a krvácení z močové trubice. Efekt intrauretrálně aplikovaného prostaglandinu může být umocněn použitím konstrikčního kroužku umístěného na kořen penisu, který sníží odplavování účinné látky žilním systémem. Intrauretrální aplikace prostaglandinů je méně účinná než aplikace intrakavernózní. V České republice je tento preparát registrován, není však distribuován.
Intrakavernózní aplikace prostaglandinů Intrakavernózní aplikace vazoaktivní látky je metodou druhé volby léčby erektilní dysfunkce, která se úspěšně používá již více než 20 let. Vazoaktivní látka je aplikována ultratenkou (inzulínovou) jehlou přímo do kavernózního tělesa. Účinnost této metody je vysoká, při aplikaci PGE 1 je účinnost vyšší než 70 %. Vysoká je také spokojenost pacientů s tímto typem léčby a naprostá většina pacientů považuje tento typ aplikace po náležité instruktáži za snadný. Počáteční dávka aloprostadilu je volena individuálně, většinou se začíná s dávkou okolo 5 mikrog. Erekce nastupuje bez nutnosti sexuální stimulace v rozmezí 5-15 min po aplikaci. Trvání erekce je závislé na aplikované dávce a stavu cévního řečiště (20-60 min). Přípravek se smí aplikovat maximálně třikrát týdně, doba mezi jednotlivými aplikacemi musí být minimálně 24 hodin. Nejčastěji zaznamenaným nežádoucím účinkem po intrakavernózní aplikaci PGE1 je krvácení či sufuze v místě aplikace.
Současná antikoagulační terapie není kontraindikací. V 10 % případů může být erekce bolestivá. Mezi závažné nežádoucí účinky intrakavernózní aplikace patří riziko vzniku prolongované erekce - priapismu, který se vyskytuje v méně než 1 % případů. Riziko je vyšší u pacientů po chirurgickém výkonu v oblasti pánve a po poranění míchy. Nezbytné je poučení pacienta o možnosti vzniku této komplikace a nutnosti kontaktovat lékaře v případně erekce trvající déle než 4 hodiny. Mezi další možné nežádoucí účinky patří vznik fibrózních plátů a uzlů na penisu nebo přímo v kavernózních tělesech. Tyto uzly v 33-47 % spontánně regredují, vhodné je dočasné přerušení intrakvernózní aplikace. Intrakavernózní aplikace PGE1 není vhodná u pacientů s deformitami penisu, u morbus Peyronie, zvýšené opatrnosti je třeba u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku priapismu.
Další látky podávané intrakavernózně
Mezi další látky aplikované intrakavernózně patří papaverin, který pro vyšší toxicitu (především hepatotoxicita) a zvýšené riziko vzniku priapismu není používán v monoterapii. Je součástí kombinovaných preparátů - papaverin/fenotolamin, použití tohoto preparátu je doporučováno především u pacientů, u kterých aplikace PGE1 vyvolává bolestivou erekci. Další možnou kombinací k intrakavernózní aplikaci je trimix (papaverin + fenotolamin + PGE1). Účinnost této kombinace je vyšší oproti monoterapii PGE1, až 90 %. Trimix je vyhrazen pro pacienty, u kterých ani při maximální dávce při monoterapii PGE1 není dosažena dostatečná erekce. Nevýhodou je, že v této kombinaci není dostupný žádný komerčně vyráběný preparát. V ČR je dostupný pouze jako magistraliter.
Penilní protézy
Poslední možností léčby ED zůstává implantace penilní protézy. V současnosti jsou komerčně distribuovány dva základní typy penilních protéz - semirigidní a inflatabilní. Semirigidní protézy představují implantaci rigidního materiálu do kavernózních těles. Výhodou je nižší pořizovací cena a snadnější implantace protézy. Nevýhodou je, že penis je trvale v erekci. Inflatabilní protézy jsou dvou- nebo třídílné systémy. Inflatabilní cylindry jsou implantovány do kavernózních těles, v případě dvoudílného systému je do skrota implantován rezervoár s insuflační tekutinou. U třídílného systému je rezervoár s insuflační tekutinou implantován prevezikálně a do šourku je vložena pumpa zabezpečující přečerpání tekutiny z rezervoáru do cylindrů v kavernózních tělesech. Účinnost penilní protézy je vysoká, spokojenost pacientů je udávána mezi 70-90 %. Mezi možné komplikace patří závažná infekce (výskyt v 1-3 % případů) po implantaci protézy až s nutností odstranění implantátu. Mezi další možné komplikace patří protruze některé z částí protézy či mechanická porucha. Nevýhodou je nevratnost a nemožnost další léčby při selhání penilní protézy, možná je pouze reimplantace nové penilní protézy.
Závěr
ED přestavuje časté onemocnění. Nezbytná je znalost rizikových faktorů, které se mohou na vzniku tohoto onemocnění podílet. Rizikové faktory vzniku ED jsou shodné s kardiovaskulárními rizikovými faktory, a proto je na ED nutno pohlížet jako na varovný signál možných kardiovaskulárních příhod. Na zlepšení erekce má pozitivní vliv úprava životního stylu, zvýšení fyzické aktivity, redukce tělesné hmotnosti a zanechání kouření. Perorální farmakoterapie je metodou první volby v léčbě ED. PDE 5 inhibitory jsou bezpečné, vysoce účinné a dobře tolerovatelné léky. Při selhání perorální farmakoterapie se jako léčba druhé volby používá intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek. Implantace penilní protézy zůstává poslední možností léčby.
Tab. 1 Etilogie a rizikové faktory organické a polékové erektilní dysfunkce
vaskulogenní příčiny neurogenní příčiny centrální periferní hormonální příčiny endokrinní příčiny anatomické příčiny noxy, životní styl poléková ED
hypertenze hyperlipidémie obezita, metabolický syndrom diabetes mellitus ischemická choroba srdeční nikotinismus pooperační postradiační roztroušená skleróza nádory CNS epilepsie poranění páteře morbus Parkinson polyneuropatie diabetická neuropatie alkoholová neuropatie urémie pooperační postradiační hypogonadismus hyperprolaktinémie hyper-/hypotyreóza diabetes mellitus hypogonadismus hyperprolaktinémie hyper-/hypotyreóza diabetes mellitus morbus Peyronie hypospadie, epispadie mikropenis potraumatická venookluzívní hyperplazie prostaty/LUTS stres sedavé zaměstnání, málo fyzické aktivity obezita nikotinismus alkohol drogy antihypertenzíva antidepresiva, antipsychotika antiandrogeny antihistaminika opiáty hypolipidemika
Tab. 2 Shrnutí PDE 5 inhibitorů dostupných v ČR Podle SPC, souhrn údajů o přípravku, Státní ústav pro kontrolu léčiv
dostupné dávky doporučená počáteční dávka nejrychlejší nástup účinku (minuty) doporučené užívání absorpce ovlivněna tučným jídlem doba trvání účinku (hodiny) nejčastější nežádnoucí účinky
25, 50, 100 mg 50 mg 14 1 h před sexuální aktivitou
maximálně 1x denně ano 4-8 bolesti hlavy flush dyspepsie poruchy vizu
Tadalafil 10, 20 mg 10 mg 16 30 min před sexuální aktivitou denní podání není v této gramáži doporučeno ne až 36 bolesti hlavy rinitida dyspepsie myalgie
Vardenafil 5, 10, 20 mg 10 mg 11 25-60 min před sexuální aktivitou maximálně 1x denně ano 4-8 bolesti hlavy flush dyspepsie rinitida
Avanafil 50, 100 mg 100 mg 10 30 min před sexuální aktivitou maximálně 1x denně ano až 6 bolesti hlavy flush rinitida